Quel est le rôle d’une mutuelle santé ?

Quel est le rôle d’une mutuelle santé ?

Le rôle principal de la mutuelle santé est d’apporter un remboursement complémentaire à celui de l’Assurance Maladie. Elle permet donc aux personnes qui ne bénéficient pas d’un contrat collectif obligatoire (comme les entreprises) de faire face aux dépassements d’honoraire et aux restes à charge élevés.

  • La mutuelle santé intervient aussi bien pour les consultations médicales que sur les soins dentaires, optiques et auditifs, ou encore en ce qui concerne l’hospitalisation.
  • La mutuelle peut également rembourser le forfait journalier en cas d’hospitalisation ou prendre en charge les cures thermales.
  • Elle peut aussi intervenir sur les médicaments achetés par les personnes âgées et/ou dépendantes, ainsi que sur le matériel médical (prothèses dentaires par exemple).

Voyons un peu plus en détail tout ce que suppose une mutuelle santé et en quoi elle peut vous intéresser et vous aider.

Qui peut souscrire une mutuelle santé ?

  • La mutuelle santé peut être souscrite par toutes les personnes qui ont un statut de salarié ou d’indépendant et qui sont affiliées à la Sécurité sociale.
  • Elle peut aussi bénéficier à une personne retraitée, même sans avoir cotisé à l’Assurance Maladie auparavant.
  • Elle concerne également les étudiants âgés de 16 ans au moins et inscrits dans un établissement d’enseignement supérieur (université, grandes écoles…), ainsi que tous ceux qui sont affiliés à la mutuelle étudiante.

En revanche, elle n’est pas accessible aux enfants mineurs.

La mutuelle santé individuelle : une complémentaire à choisir selon vos besoins

La mutuelle santé est la formule d’assurance qui vous permet de bénéficier d’un meilleur remboursement de vos frais médicaux.
Elle peut être individuelle ou familiale, mais il est toujours recommandé d’opter pour une mutuelle individuelle si vous avez des besoins spécifiques en termes de couverture.

En effet, cette formule vous donne accès à des garanties adaptées à votre profil et aux dépenses que vous êtes amené(e) à engager. En outre, la souscription à une mutuelle santé individuelle est plus facile et ne nécessite pas de longues démarches administratives.
De plus, les cotisations sont moins élevées que celles des mutuelles collectives, qui sont généralement proposées par l’entreprise pour ses employés. 

La mutuelle santé collective obligatoire : un contrat de groupe proposé par l’entreprise

Si vous travaillez au sein d’une entreprise privée ou d’un organisme public, il se pourrait que vous soyez obligé(e) de souscrire une complémentaire santé collective.
En effet, le Code du travail impose aux entreprises privées de proposer à leurs salariés une mutuelle collective qui couvre les frais médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale.
Les employeurs peuvent choisir entre plusieurs formules :

  • la couverture obligatoire ;
  • la couverture facultative ;
  • la mutuelle entreprise surcomplémentaire.

La complémentaire santé collective obligatoire est un contrat collectif proposé par l’entreprise à ses salariés, qui leur permet de se faire rembourser une partie ou la totalité des dépenses médicales non remboursées par la Sécurité Sociale, comme les frais d’optique ou d’audiologie.
Les entreprises ont l’obligation de prendre en charge au moins 50 % du prix des cotisations. Le reste peut être payé par le salarié , mais il est également possible de cotiser volontairement à la mutuelle collective.
Si le salarié choisit de souscrire une assurance santé individuelle auprès d’un assureur indépendant (par exemple un courtier), les cotisations sont entièrement à sa charge et il n’y a aucune obligation légale pour l’entreprise de prendre en charge cette dépense médicale.

Comment est calculé le remboursement de la complémentaire santé ? 

Le remboursement de votre complémentaire santé dépend du contrat que vous choisissez.

Le remboursement est basé sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale, ou base de convention. Il s’agit du montant remboursé par l’Assurance-maladie sur la base des tarifs conventionnels pour les actes médicaux pratiqués en France (hors dépassements d’honoraires).
Si vous choisissez un contrat avec une prise en charge minimale (tiers payant), le reste à charge après remboursement de la complémentaire santé peut être élevé, surtout si votre état de santé n’est pas optimal et si vous avez besoin de soins coûteux.

Le montant de la prise en charge par votre contrat est exprimé en pourcentage du BRSS (Base de Remboursement de la Sécu). Il est fixé à 100 % du BRSS, sauf pour les contrats responsables qui remboursent au minimum le ticket modérateur (la différence entre la base de remboursement et le remboursement réel) sur les soins médicaux et les actes paramédicaux remboursés par l’Assurance maladie obligatoire.

Les prestations prises en charge par la Sécurité sociale sont les suivantes :

  • Les consultations médicales,
  • les examens de laboratoire,
  • les médicaments achetés en pharmacie (hors homéopathie et phytothérapie) et les frais d’hospitalisation.

Le montant du ticket modérateur varie selon la prestation médicale. Il est pris en compte pour calculer le reste à charge après remboursement par le contrat.
Les actes paramédicaux remboursés par l’Assurance-maladie sont :

  • l’ostéopathie ;
  • la chiropractie ;
  • la chirurgie réfractive (lentilles de contact) ;
  • la kinésithérapie et les soins infirmiers.

Pour en savoir plus,  vous pouvez consulter le site ameli.fr. Vous y trouverez toutes les informations complémentaires que vous cherchez.

Laisser un commentaire