Comment fonctionne la complémentaire santé solidaire (CSS) ?

Comment fonctionne la complémentaire santé solidaire (CSS) ?

La complémentaire santé solidaire est entrée en vigueur le 1er novembre 2019. Ce dispositif de protection sociale a remplacé la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

Elle permet aux personnes dont les revenus sont faibles, voire nuls, de bénéficier du remboursement total ou partiel des soins dentaires et des lunettes.

Voyons ce dispositif plus en détails.

La complémentaire santé solidaire, c’est quoi ?


Elle succède à la couverture de base CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l’aide à acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Ce dispositif de protection sociale permet aux personnes dont les revenus sont faibles et, dans certains cas, nuls d’accéder au remboursement des soins dentaires et optiques, ainsi qu’aux prothèses auditives.

La couverture de base de la CSS

Pour bénéficier des avantages de la complémentaire santé solidaire vous devrez avoir des revenus annuels, pour une personne seule, inférieurs à 9 203 € pour une personne et 13 805 € en cas de foyer.
La prise en charge par la complémentaire santé solidaire est totale sur les soins dentaires (prothèses dentaires et orthodontie), les soins d’optique (lunettes ou lentilles) et l’audiologie. Le forfait annuel de prévention est fixé à 100 euros par an.

Comment la Complémentaire santé solidaire vous aide-t-elle ?

Pour les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) ou de l’allocation de solidarité spécifique (ASS), la couverture complémentaire santé solidaire permet le remboursement intégral ou partiel des soins dentaires et optiques, ainsi que les prothèses auditives. Elle prend aussi en charge certains frais d’hospitalisation.
Le forfait annuel de prévention est fixé à 100 euros par an pour un bénéficiaire seul, à 150 euros pour deux personnes et à 250 euros par personne supplémentaire.
Les personnes dont les ressources sont inférieures à ces seuils peuvent toutefois bénéficier de la Complémentaire santé solidaire en fonction de leur niveau des ressources.

Comment fonctionne le dispositif ?

La CSS vous est attribuée sous conditions de revenu. Pour cela, il est important de remplir les conditions pour pouvoir en bénéficier et notamment :

  • Avoir plus de 16 ans ;
  • Ne pas percevoir une pension d’invalidité ;
  • Être en situation régulière sur le territoire national ;
  • Ne pas disposer d’un titre ou document attestant que vous avez droit à un avantage social ou sanitaire (par exemple, une carte d’invalidité).

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire en 2022, vos revenus sont pris en compte dans les 12 mois précédant la demande. Ils ne doivent donc pas dépasser certains plafonds.

Qui peut demander la Complémentaire santé solidaire ?

La Complémentaire santé solidaire est accordée par votre caisse d’assurance maladie, sur demande de votre part.
Vous devez faire une demande auprès de celle-ci en vous rendant dans l’un des guichets d’accueil physique de votre département ou par courrier.
Les démarches à suivre sont les mêmes que pour la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire), mais il n’est pas nécessaire d’avoir un dossier spécifique pour en bénéficier : les droits seront ouverts automatiquement.

Comment savoir si vous pouvez en bénéficier ?

Si vous remplissez les conditions, la Complémentaire santé solidaire vous est attribuée sous certaines conditions de ressources. Pour connaître ces dernières et faire une demande d’aide, rendez-vous sur le portail de l’Assurance Maladie.
Vous pouvez également contacter directement votre caisse d’assurance maladie par téléphone au 36 46 (service gratuit + prix appel) ou sur son site internet ameli.fr.

Faut-il prévoir une participation financière pour en bénéficier ?

Si vous bénéficiez de l’aide à la Complémentaire santé solidaire, vous ne payez pas directement votre complémentaire santé. Celle-ci sera prise en charge par l’Assurance maladie, qui se fera rembourser ensuite par votre complémentaire santé.
En effet, la Complémentaire santé solidaire a pour objectif premier de permettre une couverture médicale aux personnes dont les ressources sont trop faibles pour souscrire un contrat classique d’assurance ou une mutuelle santé. 

Comment demander le renouvellement de votre Complémentaire santé solidaire ?

Si la Complémentaire santé solidaire a été attribuée avant le 1er juillet 2020, vous pourrez continuer à en bénéficier jusqu’à ce que son bénéfice soit perdu si votre droit arrive à échéance. Si vous avez déjà fait une demande de renouvellement de Complémentaire santé solidaire et que cette démarche a été refusée par l’Assurance maladie, vous pouvez faire une nouvelle demande directement sur le site de l’Assurance maladie.
Vous devez alors remplir les mêmes conditions d’accès que lors de l’octroie de l’aide.

Quelle est la différence entre la CMU et la Complémentaire santé solidaire ?

Les personnes ayant de faibles revenus et qui ne sont pas éligibles à l’Aide au paiement d’une Complémentaire santé solidaire (ACS) peuvent bénéficier d’une aide financière pour leur mutuelle. La Complémentaire santé solidaire est une aide complémentaire, c’est-à-dire qu’elle ne peut être accordée que si vous bénéficiez déjà des prestations de la Sécurité sociale : la CMU-c.
Pour savoir si vous pouvez prétendre à la Complémentaire santé solidaire, vous devez faire une demande auprès de la CPAM dont dépend votre domicile.
Si vous avez un contrat de complémentaire santé collectif obligatoire dans votre entreprise, c’est à cette structure d’assurer vos frais de santé.

Vous ne bénéficiez pas d’aide pour payer une mutuelle individuelle ? Dans ce cas, renseignez-vous auprès du comité social et économique (CSE) ou du service des relations sociales de votre entreprise si vous avez une complémentaire santé.

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